所在学院

民族

出生日期

班级

学生联系电话

申请类型

□免予    □暂缓    （此项为必填项，请在申请类别中打（√））

原因

（粘贴医院证明）

              申请人(本人签名)：

年    月    日

所在学院意见

                                  签名（盖章）：

                                                   年     月      日

体育部门意见

          签名（盖章）：

                                                   年     月      日